CSX 8888 失控调查，2001 年 11 月 5 日通过电子邮件收到。根据您的指示，以下报告总结了调查委员会的工作，该调查委员会被指派审查和分析 2001 年 5 月 15 日发生的事件，其中一辆载有汽车的机车从斯坦利船厂在俄亥俄州托莱多附近的 CSXT 上向南行驶到俄亥俄州肯顿，船上没有船员。我得到了 MPE 检查员 Mike Lusher 和 OP 检查员 Ed Scalzitti 的协助，他们最初对事件做出了回应，首席检查员 Harold Rugh 提供了重要的技术信息。 2001 年 5 月 15 日，大约下午 12 点 35 分，夏令时，一辆由一辆 SD-40-2 型机车、22 辆装载和 25 辆空车、2898 总拖车组成的无人 CSX 码列列车离开位于沃尔布里奇的斯坦利场，俄亥俄州。在 CSX 人员能够控制运动之前，不受控制的运动向南进行了 66 英里的距离。事发时，天气多云，有小雨。环境温度为 55 华氏度。设备有节点故障或碰撞。事件没有造成可报告的伤害。 2001 年 5 月 15 日夏令时上午 6 点 30 分，由一名工程师、一名列车员和一名刹车员组成的 Y11615 车场工作人员在俄亥俄州沃尔布里奇的斯坦利车场报到。例行转换任务直到大约上午 11 点 30 分，此时机组人员收到了新的指示和第二份工作简报。下午12:30前几分钟，机组人员进入位于分级场的K12轨道北端，意图将47辆汽车从K12拉出，然后将这些汽车放置在D10出发轨道上。 机车CSX 8888定位于短头罩向北。工程师坐在机车东侧的控制器上。按照指示和计划，机车与 K12 轨道上的 47 节车厢相连。机车和车厢之间的空气软管没有连接，在这种切换操作中是正常的。因此，汽车上的空气制动器不起作用。刹车员通过无线电通知工程师从 K12 向北行驶。在后方或第 47 辆汽车通过刹车员的位置后，他向西走去定位倒车开关，进入指定的 D10 赛道。运动继续从 K12 向北经过售票员，售票员位于地面上的“相机”开关处。售票员通过无线电告知工程师经过他的车辆的数量，并通过无线电收到了工程师的确认。剩下八辆车要通过“摄像头”开关，售票员通过无线电通知工程师准备停车。工程师没有回应他的沟通。售票员再次通知工程师，还有四辆车要清理开关，但工程师再次没有回应。售票员随后命令工程师停止移动，但工程师再次没有回应，移动继续。工程师在采访中表示，当他从 K12 向北驶出时，售票员通过无线电通知他，PB9 轨道的尾随点开关已调反。工程师明白，必须在 PB9 开关之前停止运动，以便将开关排成一条直线，以便沿着导线进一步运动。售票员和刹车员都没有靠近 PB9 开关，工程师打算让他的火车停下来，从机车上下来，并在必要时将开关对准正常位置。向上移动的速度现在已达到每小时 11 英里。工程师观察到倒转道岔，但由于潮湿的轨道条件和与他的机车相连的车厢数量，他预见到在通过错位的道岔之前，他无法使设备停下来。
工程师的回应是将机车的独立制动器完全应用。独立制动器对机车施加制动，但不对单个货车施加制动。此外，他通过自动制动阀的 20 psi 服务应用降低制动管压力。自动刹车是一种气动刹车系统，用于控制整列列车的刹车。仍然确定他不会停止工程师试图将机车置于动态制动模式的开关。动力制动器利用机车推进系统对列车进行制动。动态制动类似于卡车或汽车的降档。不幸的是，工程师无意中未能完成设置动态制动器的选择过程。由于错误地认为自己选择了正确的动态制动，工程师将油门移到 8 号位置以获得最大动态制动。工程师认为已经选择了动态制动器并且会发生额外的制动。然而，由于动力制动装置尚未建立，将油门置于 8 号位置可恢复全部机车动力，而不是阻碍列车的前进运动。当火车仍在以大约 8 英里/小时的速度行驶时，工程师卸下机车并向前跑以重新定位开关，以免火车通过并损坏开关。在火车到达前几秒钟，工程师成功地操作了开关。工程师然后沿着机车跑并试图重新上车。然而，火车的速度并没有像工程师预期的那样降低，而是增加到大约 12 英里/小时。由于机车上的立足点差和湿抓手，工程师无法在机车梯子上拉起自己。他拖了大约 80 英尺，直到松开扶手并倒在地上。由于无法重新登上并阻止火车行驶，该工程师跑去联系一名铁路员工，该员工不是他的机组人员，但拥有一台位于院子北端的收音机。这名员工立即通知了失控列车的站长。站长立即通知了斯坦利塔楼运营商和列车长。位于印第安纳波利斯的 ToledoBranch 列车调度员也收到了通知。该运动现在正在由交通控制系统 (TCS) 规则管辖的托莱多分部（大湖区）向南进行。时间大约是下午 12 点 35 分 刹车员观察到火车离开了院子，但最初并没有让地面上的工程师沸腾。刹车员和另一名员工使用私家车将火车追到下一个十字路口，试图登上火车。他们最关心的是工程师的安全，他们担心工程师可能在控制机车时心脏病发作。在平交道口，两名员工无法登上火车，因为当火车通过 4 英里后，速度已增加到大约 18 英里/小时。大约下午 12:38，地方当局和俄亥俄州警察接到了火车失控的通知。下午 1 点 35 分左右，火车调度员远程操作了火车进入侧线的开关。以前，在轨道上放置了一个便携式脱轨装置，试图使机车脱轨，从而停止运动。然而，这辆便携式脱轨被火车从轨道上驶过的力量从轨道上脱落并抛出，火车的运动没有受到阻碍。北行列车 Q63615 由调度员指挥进入俄亥俄州敦刻尔克的侧线。机组人员被指示将他们的单个机车从火车上拆下，等待失控者经过他们的位置。大约下午2点05分，失控的火车经过敦刻尔克，Q63615的乘员组排成一行，进入主轨道追击失控的火车。在俄亥俄州的肯顿，靠近 67 英里的路标处，Q63615 的机组人员成功地抓住了失控的设备，并以 51 英里/小时的速度成功连接到后面的汽车上。工程师逐渐对他的机车施加动力制动，注意不要把火车分开。当火车通过肯顿以南的 31 号公路时，工程师已经将火车的速度减慢到大约 11 英里/小时。位于十字路口的是 CSX 列车长乔恩·霍斯菲尔德 (Jon Hosfeld)，他能够沿着无人驾驶机车行驶并爬上车。列车长立即关闭油门，列车迅速停下。时间是下午 2 点 30 分，失控的火车在不到 2 小时的时间内行驶了 66 英里。
对控制装置的检查确认机车独立制动已完全应用，自动制动阀在服务区，动态制动选择开关未处于制动模式。所有制动蹄已完全磨损到制动梁。如有必要，铁路已准备好在肯顿以南失控的火车头前额外放置一辆载人机车，以进一步减慢火车速度。幸运的是，不需要这种相当危险的选择。 Y11615工程师受轻伤，拒绝就医。他于下午 5 点 30 分与机组人员一起退役。CSX 不需要对机组人员进行药物或酒精测试，也不需要进行联邦测试。这位工程师于 1966 年首次受雇于宾夕法尼亚铁路公司，并于 1974 年晋升为发动机服务。他最近一次在 2001 年 1 月接受了一位主管的检查。工程师的纪律记录是干净的。联邦铁路管理局动力和设备检查员到达 CSX 8888 停靠地点并进行了全面机械检查。他发现所有系统都正常工作，包括打磨机、前灯、辅助灯、铃铛、喇叭和警报器。无法确定制动缸活塞行程，因为所有制动蹄都被完全烧毁。机车 CSX 8888 是由通用汽车公司 (EMD) 制造的 SD-40-2 型。本机配备6L型空气制动系统。警报系统直接连接到空气制动系统，其功能是提供空气制动系统的自动全服务惩罚应用，以及因未能确认时间而引起的断电（PC） out 功能通常在 40 秒左右。当警报器超时到期时，工程师必须通过触发确认开关来确认，这将重置超时功能。当在独立应用和释放管道中产生 20psi 的机车制动缸压力时，警报系统无效。这还可以防止 P2A 应用阀触发行车制动应用和 PC 操作。当 Y11615 的工程师将机车独立制动阀全面应用时，根据继动阀的类型，在制动缸中开发了设计压力，从而使警报系统无效。如果工程师没有将独立制动器置于完全应用位置并导致制动缸压力积聚，当超时功能到期时，系统会起作用，不仅会导致机车制动器的应用，还会导致 PC 跳闸在 Power Knock Out 中，运动停止。
根据工程师的采访，他在拆卸机车前，用自动制动阀做了一个20psi的制动管减压。这绝不会提供任何制动力，因为制动管没有连接到汽车并且系统没有充电。通用汽车公司的 SD-40-2 型动态制动系统是通过将选档杆置于动态制动模式来建立的。这会将牵引电机转换为发电机以产生电压和电流，这些电压和电流通过制动电网以热量的形式消散。牵引电机磁场的励磁通过主发电机产生，并通过增加柴油机转速来增加主发电机输出来调节。发动机转速的增加是通过将油门位置 1（设置）增加到 8 个位置来实现的。动态制动系统的有效性通常在速度超过 40 英里/小时时最大化。在速度低于 10 英里/小时时，动态制动系统无效。当工程师未能正确地将选档杆移动到动态制动模式时，牵引电机保持在电动模式。在这种设置中，通过将油门手柄置于 8 号位置，从而开发出最大机车功率，柴油发动机转速将以与动态制动类似的方式增加。如果不先观察负载计，并且在机车速度较低的情况下，可能很难立即确定机车是处于制动模式还是动力模式。在事件发生后的几天里，州和地方官员对此类事件在未来发生的可能性表示担忧。虽然 FRA 没有排除任何潜在的安全问题，但导致这一事件的确切情况极不可能再次发生。今天，我们的检查员观察到一名工程师将他的机车完全停下，卸下他的机车并操作一个开关的情况并不少见。这样做是安全的，符合铁路安全规则，不会对员工或公众造成任何特殊危害。铁路运营规则通常禁止任何员工拆卸或安装移动设备。铁路运营规则要求工程师在拆卸前应用手制动器并在控制站采取其他步骤以固定机车。 FRA 确实有一项倡议，可以最大限度地减少因无人看管的不安全设备而导致设备失控的可能性。在我看来，这个问题属于切换操作致命性分析 (SOFA) 计划的范畴，我们已采取措施强调安全我们正在进行的 SOFA 活动中的设备。例如，自事件发生以来，俄亥俄州和联邦检查员访问了俄亥俄州和其他地方的 CSX 和 NS 终端，与铁路管理人员一起审查与转换安全相关的政策和程序，包括固定。我们未能发现任何系统性问题或培训、监督或操作实践中的缺陷，从而引起警觉。检查员确实会观察到各种当地的非系统性安全问题，并且会根据我们的标准政策和惯例立即与当地经理一起解决。我可能会进一步评论为什么这个事件不太可能再次发生。事故原因是机车工程师多次判断失误。为了使事件发生，每个错误都需要按顺序提交。首先，工程师没有正确控制他的列车在领先时的速度，如果他无法停下来以换上不正确的道岔。这是铁路运营规则所涵盖的。其次，如果工程师不能因为一个不正确的道岔而停下来，正确的做法是跑过道岔然后停下来，不要后退，以避免列车脱轨。第三，工程师不得在机车行驶时下车，除非是极少数紧急情况，例如即将发生碰撞。铁路运营规则也涵盖了这一点。第四，工程师在低速时不应依赖动力制动，因为动力制动在速度低于 10 英里/小时时无效，交流机车除外。这在铁路工程师中是众所周知的。第五，工程师似乎错误地认为，在完全应用独立制动器的情况下，自动制动应用会提高单机车的制动力。第六，工程师误用了“动力”或“动态制动”的选择器手柄，这个错误只有在我们假设工程师的行为极其仓促和疏忽时才能理解。所有这些行动都是由一个看起来很合格、有充分休息、服务记录良好的员工采取的，这简直令人难以置信。需要说明的是，这起事件只能发生在货车换乘过程中，而不会发生在客车换乘过程中。大多数货运转换是在“没有空气”的情况下完成的，即火车中没有空气制动功能。这是行业标准，几十年来一直如此。另一方面，乘客换乘通常是“用空气”进行的，即在列车中使用空气制动器。此外，需要注意的是，出于对乘客安全的担忧，客车很少与乘客换乘。在转换过程中乘客在车上的罕见情况下，空气制动器将始终发挥作用。
最后，这起事故不可能发生在涉及公路运营的客运列车或货运列车上。在任何客运或货运列车在列车组装场外开始运行之前，联邦法规要求列车对其制动系统进行彻底检查，并且在列车被允许开始其旅程之前，制动器 100% 可操作。